这部分有助于帮助专家掌握患者的性别、年龄段、职业背景、工作环境、发病期、有无遗传史、过敏史、等基本信息,请如实填写。

• 1.患者性别:

  男女

• 2.患者年龄：

  10岁以下10-20岁21-35岁50岁以下

• 3.发病时间：

  一年以下1-3年3-8年10年以上

• 4.有无白癜风家族遗传史：

  有无

• 5.有无药物过敏史：

  有无如果有，对何种药物过敏：

• ※6.患者职业：

  从事什么工作？

这部分信息将帮助专家对患者的病症基本情况做出一个初步的判断,通过白斑面积大小、病发部位、白斑症状等信息初步作出是否为白癜风等判断。

• 1.白斑面积大小

  0-20平方厘米21-80平方厘米81-150平方厘米 150平方厘米以上超过体表面积10%以上

• 2.白斑病发部位

  面部颈部腰带处尾椎部腹股沟部位指趾背部腋下女性胸罩带子或纽扣压迫处女性会阴部 手臂肩胸部腹部背部大小腿处其他

• 3.白斑处皮表是否光滑

  光滑无皮屑局部有皮屑

• 4.白斑部位与周围正常皮肤有明显的分界线吗

  分界线较为清晰分界线比较模糊但还是能分辨出来在白斑周围出现一种颜色界于正常皮肤和白斑之间的扩散晕环经伍德灯检查有潜在色素病变

• 5.白斑区有无痒感或者其他症状

  痒不痛不痒偶尔发痒

这部分信息将帮助专家对患者的病症具体表现做进一步的诊断,判断白癜风的病情强度。

• 1.白斑部位毛发是否变白

  已经变白正在慢慢变白黑白相间没有变白

• 2.白斑病灶处的皮肤脱色程度

  呈乳白色呈云白色呈淡白色呈瓷白色

白癜风分型分类具体有局限性、散发性、泛发性、肢端性、节段型白癜风、完全性白斑、不完全性白斑、稳定期或进展期等. 这部分尤其重要，请仔细观察后如实对照填写。

• 1.白斑是否单发或群集性，大小不一，局限于某一部位？(单发为指患病部位只有一块)

  是否

• 2.白斑是否散在、数量多，对称分布，总面积不超过体表面积50%

  是否

• 3.是否白斑多，且相互融合成不规则大片，总面积超过体表50%以上

  是否

• 4.白斑是否起始于面部、手足指趾部位，并主要分布于这些部位，其他部位可能伴有白斑

  是否

• 5.白斑是否为一片或者数片沿某一神经节段支配于皮肤区域走向分布，一般为单侧

  是否

• 6.白斑是否为纯白色或瓷白色

  是否

• 7.白斑范围内是否可见隐约的黑色、褐色、浅褐色小点

  是否

• 8.近期白斑是否增多，原有白斑是否向正常皮肤扩展，边缘模糊不清

  是否

本部分将帮助专家对患者的病症治疗史有一个全面的了解。

• 1.有无治疗史

  有无

• 2.专科或皮肤科治疗

  专科皮肤科自行购药

• 3.治疗方案

  中药西药中西药结合光疗 种植术熏蒸疗法偏方治疗自行购药其他疗法

• 4.治疗的疗效如何

  尚未接受治疗效果一般，疗效进度较慢病情已得到控制，但疗效不佳没效果，用药后病情更严重有效 但病情仍处于进展状态

• 5.有无检查发病机理

  未检查过微量元素缺乏（铜、铁等离子相对缺乏）内分泌紊乱 免疫力低下，降低精神压力大外界诱因：外伤，烫伤等 有家族遗传史

帮助专家对患者的生活习惯有一个全面的了解，请如实填写。

• 1.是否抽烟饮酒

  是否

• 2.饮食方面是否忌口

  忌口从来不忌口想吃什么就吃什么不知道该忌哪些食物

• 3.身体状况如何

  身体很好身体状况一般身体状况不大好

• 4.是否经常锻炼

  经常锻炼偶尔锻炼从不锻炼

• ※5.身体有无其他疾病

  有(如果有其他疾病 请在下面备注)身体健康没有检查过
  备注：

一些必要的联系方式、请详细的填写,以便我们为您做出诊断后能地准确及时的传递给您，为你送达专家诊断书与治疗方案

• ※与患者的关系

  本人家属朋友

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本院承诺：每一位患者所递交的信息医院将绝对保密,只作诊断与联系之用，充分保障患者的隐私。